Złamanie kości śródstopia: bezpieczne postępowanie przed wizytą

Każda próba manipulacji może zwiększyć uszkodzenie tkanek miękkich, naczyń lub nerwów.

Pierwsza pomoc nie zastępuje badania lekarskiego. Objawy mogą wskazywać na złamanie, ale rozpoznanie wymaga oceny klinicznej oraz diagnostyki obrazowej, najczęściej zdjęcia rentgenowskiego. W wybranych urazach potrzebna jest także tomografia komputerowa. Do czasu wizyty należy ograniczyć ruch, zmniejszyć obrzęk i nie dopuścić do dalszego przemieszczenia kości.

Rozpoznanie urazu: kiedy podejrzewać złamanie kości śródstopia

Kości śródstopia łączą palce stopy z kośćmi stępu. Przenoszą obciążenia podczas stania, chodzenia i wybicia. Uraz może powstać po bezpośrednim uderzeniu, przygnieceniu, upadku, skręceniu albo nagłym przeciążeniu. Mechanizm ma znaczenie dla dalszej diagnostyki, ale sam nie pozwala wykluczyć złamania.

Podejrzenie złamania zwiększa się, gdy po urazie pojawiają się:

• miejscowy ból w obrębie śródstopia, nasilający się przy próbie obciążenia;
• szybko narastający obrzęk;
• zasinienie skóry;
• wyraźna tkliwość w jednym, ograniczonym miejscu;
• zniekształcenie osi palca lub całej stopy;
• trudność albo niemożność wykonania kilku kroków;
• rana w miejscu urazu, przez którą widoczna jest tkanka głęboka lub fragment kości;
• drętwienie, mrowienie, osłabienie czucia albo bladość palców.

Brak widocznego zniekształcenia nie wyklucza złamania. Odłamy mogą pozostać bez przemieszczenia. W takim przypadku stopa często zachowuje ogólny kształt, ale obciążenie powoduje ból i pogłębia obrzęk.

Nie należy też oceniać urazu wyłącznie na podstawie możliwości chodzenia. Częściowe złamanie lub złamanie bez przemieszczenia może początkowo pozwalać na obciążanie stopy. Nie oznacza to, że tkanka kostna jest stabilna.

Co zrobić bezpośrednio po urazie

Postępowanie powinno zostać ograniczone do czynności, które nie wymagają prostowania ani ucisku w miejscu podejrzanego złamania:

1. Przerwij obciążanie kończyny. Poszkodowany powinien usiąść lub położyć się. Nie należy zachęcać go do chodzenia w celu sprawdzenia, czy ból ustąpi.

2. Ustaw stopę w pozycji zastanej. Nie próbuj przywracać jej prawidłowego ustawienia.

3. Zdejmij lub rozepnij obuwie. Należy zrobić to możliwie szybko, zanim obrzęk zwiększy ucisk. Ruch powinien być ograniczony do minimum. Jeżeli zdjęcie buta wymaga silnego ciągnięcia lub prostowania stopy, nie wolno wykonywać takiej manipulacji na siłę.

4. Unieruchom kończynę. Stabilizacja ma ograniczać ruch w miejscu urazu, a nie powodować dodatkowy ból lub ucisk.

5. Unieś stopę. Pozycja powyżej poziomu serca może ograniczać narastanie obrzęku, o ile nie zwiększa bólu.

6. Zorganizuj ocenę medyczną. Przy urazie z deformacją, raną, zaburzeniem czucia lub krążenia potrzebna jest pilna pomoc.

Przy podejrzeniu złamania stabilizuje się pozycję, nie poprawia jej. Celem pierwszej pomocy jest ograniczenie ruchu odłamów do czasu diagnostyki.

Unieruchomienie stopy przy podejrzeniu złamania

Unieruchomienie stopy powinno objąć dwa stawy sąsiadujące ze złamaną kością. Ta zasada ogranicza przemieszczanie ostrych krawędzi odłamów i zmniejsza ryzyko dodatkowego uszkodzenia mięśni, naczyń oraz nerwów.

W warunkach domowych można użyć materiału, który zapewni podparcie bez twardego ucisku: zwiniętego koca, ręcznika, poduszki albo gotowej szyny, jeżeli jest dostępna. Materiał powinien stabilizować stopę i sąsiednie segmenty, ale nie może zaciskać się na palcach ani w miejscu największej bolesności.

Nie należy dopasowywać unieruchomienia przez prostowanie kończyny. Jeżeli stopa pozostaje w ustawieniu nienaturalnym, stabilizuje się ją w tej pozycji. Próba uzyskania anatomicznego ułożenia przed badaniem jest czynnością medyczną i nie powinna być wykonywana przez osobę udzielającą pierwszej pomocy.

Po założeniu opatrunku lub materiału stabilizującego trzeba obserwować palce. Narastająca bladość, sinienie, zimno, drętwienie albo wyraźne pogorszenie czucia mogą oznaczać ucisk lub zaburzenie krążenia. W takiej sytuacji opatrunek należy poluzować, bez zdejmowania całej stabilizacji, i wezwać pomoc medyczną.

Czego nie robić

Przy podejrzeniu złamania kości śródstopia nie należy:

• nastawiać stopy ani odłamów kostnych;
• prostować palców lub całej kończyny na siłę;
• wciskać wystającego fragmentu kości pod skórę;
• masować bolesnego miejsca;
• ogrzewać obrzękniętej stopy;
• obciążać kończyny w celu oceny jej sprawności;
• zakładać ciasnego bandaża bez kontroli krążenia w palcach;
• podawać jedzenia i dużej ilości płynów osobie, która może wymagać pilnego zabiegu;
• odkładać konsultacji tylko dlatego, że ból zmniejszył się po odpoczynku.

Ostatni punkt ma znaczenie praktyczne. Nasilenie bólu jest zmienne i zależy od ułożenia stopy. Zmniejszenie dolegliwości w bezruchu nie potwierdza zrostu ani stabilności złamania.

Obrzęk śródstopia po urazie: co robić do czasu wizyty

W przypadku zamkniętego urazu stosuje się schemat RICE. Obejmuje on odpoczynek, chłodzenie, ucisk i uniesienie kończyny. Jest to postępowanie doraźne. Nie usuwa złamania i nie zastępuje badania obrazowego.

Odpoczynek i odciążenie

Stopa powinna pozostawać w bezruchu. Jeżeli konieczne jest przemieszczenie poszkodowanego, należy zapewnić mu pomoc drugiej osoby albo użyć kul, jeśli są dostępne i pacjent potrafi się nimi bezpiecznie posługiwać. Nie wolno zmuszać go do przechodzenia na uszkodzonej kończynie.

Obciążanie może zwiększyć przemieszczenie odłamów. Dotyczy to szczególnie urazów, w których początkowo nie występuje duża deformacja. Z tego powodu decyzję o dopuszczeniu obciążania powinien podjąć lekarz po ocenie stabilności urazu.

Chłodzenie

Chłodny okład może ograniczać dolegliwości i obrzęk. Nie przykłada się lodu bezpośrednio do skóry. Należy użyć bariery z tkaniny i nie dociskać materiału do miejsca podejrzenia złamania.

Chłodzenie nie może powodować drętwienia, zblednięcia ani silnego pieczenia skóry. Jeżeli takie objawy wystąpią, okład trzeba usunąć. Nie należy traktować chłodzenia jako metody leczenia kości. To działanie objawowe na czas oczekiwania na pomoc.

Ucisk

Ucisk może być stosowany wyłącznie wtedy, gdy nie zwiększa bólu i nie ogranicza krążenia. Przy podejrzeniu złamania z deformacją, dużym obrzękiem lub zaburzeniami czucia nie należy samodzielnie zakładać ciasnego bandaża elastycznego.

Jeśli bandaż został założony, trzeba kontrolować palce. Zimne, sine, blade albo drętwiejące palce oznaczają, że stabilizacja jest zbyt ciasna lub uraz wpływa na naczynia i nerwy. Wymaga to szybkiej oceny medycznej.

Uniesienie kończyny

Stopę można ułożyć wyżej, podpierając ją pod łydką i piętą. Podparcie nie powinno opierać się bezpośrednio na bolesnym śródstopiu. Pozycja ma zmniejszać zastój krwi i obrzęk, ale nie może powodować zagięcia stopy ani dodatkowego ucisku.

Jeśli uniesienie nasila ból lub zmienia kolor palców, należy wrócić do pozycji neutralnej i skontaktować się z pomocą medyczną.

Złamanie otwarte: osobny tryb postępowania

Złamanie otwarte występuje wtedy, gdy w obrębie urazu znajduje się rana łącząca miejsce złamania ze środowiskiem zewnętrznym. Kość może być widoczna, ale nie jest to konieczne. O takim urazie może świadczyć rana w miejscu silnego bólu, krwawienie i uszkodzenie skóry połączone z deformacją stopy.

Priorytetem jest zabezpieczenie rany jałowym opatrunkiem i opanowanie krwawienia. Opatrunek przykłada się delikatnie. Nie wolno wciskać odłamów kostnych pod skórę, oczyszczać głęboko rany ani usuwać elementów wbitych w tkanki.

Przy złamaniu otwartym należy wezwać zespół ratownictwa medycznego. W Polsce służą do tego numery 112 i 999. Poszkodowany powinien pozostać w pozycji bezpiecznej dla urazu, bez obciążania stopy i bez prób samodzielnego transportu, jeżeli występuje znaczna deformacja, krwawienie lub zaburzenia krążenia.

Do czasu przyjazdu pomocy trzeba obserwować:

• kolor i temperaturę palców;
• czucie w stopie;
• możliwość poruszania palcami, bez wymuszania tego ruchu;
• ilość krwi przesiąkającej przez opatrunek;
• stan świadomości i oddech poszkodowanego.

Jeżeli opatrunek przesiąka, nie należy go zrywać. Można dołożyć kolejną warstwę na wierzch i utrzymywać stały, kontrolowany ucisk obok wystającej kości, nie bezpośrednio na niej.

Kiedy zgłosić się na SOR ze stopą

Nie każdy uraz śródstopia wymaga transportu karetką. Każdy podejrzany uraz wymaga jednak oceny lekarskiej, zwłaszcza gdy występuje ból przy obciążaniu, obrzęk lub miejscowa tkliwość. Wybór miejsca pomocy zależy od obrazu urazu i stanu pacjenta.

Pilnej pomocy wymagają przede wszystkim:

1. Złamanie otwarte lub rana nad miejscem urazu. Ryzyko zakażenia i uszkodzenia tkanek wymaga zabezpieczenia medycznego.

2. Widoczna deformacja stopy. Może oznaczać przemieszczenie odłamów i uszkodzenie struktur sąsiednich.

3. Zaburzenia krążenia. Bladość, sinienie, zimno palców lub brak prawidłowego powrotu koloru po ucisku są sygnałami alarmowymi.

4. Zaburzenia czucia lub ruchu. Drętwienie, mrowienie i osłabienie palców mogą wskazywać na ucisk albo uszkodzenie nerwu.

5. Szybko narastający obrzęk i ból. Szczególnie jeśli objawy pojawiają się mimo unieruchomienia i odciążenia.

6. Uraz zmiażdżeniowy. Przygniecenie może uszkadzać kość, mięśnie, naczynia i nerwy, nawet gdy skóra nie jest rozcięta.

7. Niemożność bezpiecznego przemieszczenia poszkodowanego. Nie należy ryzykować upadku ani kolejnego urazu podczas transportu.

W razie wątpliwości lepsza jest ocena medyczna niż wielogodzinne obserwowanie stopy w domu. Samodzielna ocena nie pozwala ustalić, czy złamanie jest przemieszczone, czy obejmuje staw oraz czy wymaga stabilizacji operacyjnej.

Diagnostyka: od badania do decyzji o leczeniu

W placówce medycznej oceniany jest mechanizm urazu, miejsce największej bolesności, zakres obrzęku, ustawienie stopy oraz stan naczyń i nerwów. Następnie dobierana jest diagnostyka obrazowa.

Zdjęcie rentgenowskie pozwala ocenić ciągłość kości, lokalizację złamania i obecność przemieszczenia. W bardziej złożonych urazach może być potrzebna tomografia komputerowa. Dotyczy to szczególnie sytuacji, w których przebieg szczeliny złamania jest trudny do oceny albo uraz obejmuje kilka struktur.

Nie każde złamanie kości śródstopia wymaga operacji. W niepowikłanych złamaniach bez przemieszczenia stosuje się leczenie zachowawcze. Może ono obejmować ortezę lub gips oraz odciążenie stopy zgodnie z zaleceniem lekarza. Sposób i czas obciążania nie powinny być ustalane wyłącznie na podstawie poziomu bólu.

Złamania z przemieszczeniem mogą wymagać leczenia operacyjnego. Stosuje się wtedy osteosyntezę, czyli stabilizację odłamów za pomocą implantów, na przykład płyt, śrub albo innych systemów przeznaczonych do zespolenia kości. Celem jest odtworzenie osi, długości i stabilności śródstopia. Zakres zabiegu zależy od rodzaju złamania, stanu tkanek miękkich i lokalizacji uszkodzenia.

Szczególnej oceny wymagają złamania V kości śródstopia, w tym złamanie typu Jonesa. Ich lokalizacja wpływa na ukrwienie fragmentu kości i może zmieniać sposób prowadzenia leczenia. Nie można podać jednego, bezpiecznego dla wszystkich pacjentów terminu powrotu do obciążania. Decyzja zależy od obrazu radiologicznego, stabilności złamania, leczenia oraz kontroli zrostu.

O sposobie leczenia decydują lokalizacja złamania, przemieszczenie, stan tkanek i ukrwienie. Sam obrzęk nie wystarcza do ustalenia rozpoznania.

Co przygotować przed wizytą

Informacje przekazane lekarzowi ułatwiają ocenę mechanizmu i ryzyka urazu. Warto zapamiętać lub zanotować:

• kiedy doszło do urazu;
• czy stopa została skręcona, uderzona, przygnieciona czy przeciążona;
• czy poszkodowany słyszał trzask lub poczuł nagłe przemieszczenie;
• czy ból pojawił się natychmiast;
• czy stopa była obciążana po urazie;
• jak szybko narastał obrzęk;
• czy wystąpiła rana albo krwawienie;
• czy pojawiły się drętwienie, mrowienie, sinienie lub ochłodzenie palców;
• jakie czynności wykonano przed przyjazdem lub wizytą.

Nie należy usuwać opatrunku tylko po to, aby ponownie oglądać ranę. Nie powinno się również samodzielnie zmieniać ustawienia stopy przed badaniem. Jeśli obuwie zostało zdjęte, trzeba zabrać je ze sobą tylko wtedy, gdy nie opóźnia to udzielenia pomocy; nie ma potrzeby ponownego zakładania go na uszkodzoną kończynę.

Podsumowanie

Przy podejrzeniu złamania kości śródstopia należy przerwać obciążanie, pozostawić stopę w pozycji zastanej, zdjąć lub rozpiąć obuwie przed narastaniem obrzęku i unieruchomić kończynę bez prostowania. Można zastosować chłodzenie przez tkaninę oraz uniesienie stopy, jeżeli nie zwiększa to bólu.

Złamania otwarte, deformacje, zaburzenia czucia, zimne lub sine palce i szybko narastający obrzęk wymagają pilnej pomocy medycznej. W Polsce należy dzwonić pod 112 albo 999. Nie wolno wciskać odłamów pod skórę ani próbować nastawiać stopy.

Dalsze leczenie zależy od wyniku badania i diagnostyki obrazowej. Złamanie bez przemieszczenia może być leczone zachowawczo. Złamanie przemieszczone może wymagać osteosyntezy. Do czasu ustalenia rozpoznania obowiązuje jedna zasada: stabilizacja, odciążenie i brak manipulacji.